6° Convegno Nazionale

RIASSUNTI DELLE RELAZIONI Più IMPORTANTI

MEDICINA RIGENERATIVA

Luigi Frati

Le recenti scoperte di bioingegneria tissutale, applicate alla medicina rigenerativa stanno sempre più favorendo il superamento di problematiche quali la scarsa disponibilità di organi donatori compatibili e la difficoltà di ricreare in vitro tessuti complessi con caratteristiche il più possibile simili a quelle del tessuto in vivo.

La creazione di scaffolds tridimensionali funzionalizzati, in grado di fornire un supporto meccanico e nello stesso tempo di veicolare l’inserimento contemporaneo di più tipi cellulari (es. per la cute cheratinociti, melanociti, fibroblasti e cellule endoteliali), ha consentito di passare ad una nuova tipologia di tessuto “organoide”, il quale consente di ridurre i tempi di ospedalizzazione e garantisce una più rapida e completa ricostruzione del tessuto danneggiato. L’Università “Sapienza” di Roma è da tempo impegnata sul fronte della ricerca traslazionale: a partire dal 2001 sono stati infatti realizzati con successo numerosi trapianti di pelle in pazienti affetti da ustioni severe e nevi melanocitici giganti, patologie in cui si verifica una consistente perdita di sostanza e si richiede quindi la ricostruzione di ampie porzioni di cute.

Il maggior limite dell’ingegneria tissutale rimane, tuttavia, la disponibilità di organi “donatori”. Da questo scaturisce l’esigenza di trovare nuove fonti da cui ottenere il tessuto da utilizzare, una delle quali è rappresentata dalle cellule staminali multipotenti dell’epidermide. Queste cellule, contenute in “nicchie” protette, rappresentano una sorgente inesauribile e facilmente disponibile. La messa a punto di nuove metodiche per l’isolamento delle cellule staminali epiteliali in vitro ha consentito in tempi recenti di affiancare alla ricostruzione dell’epidermide, una pratica ormai consolidata nella medicina rigenerativa, la ricostruzione di mucose (orale, vaginale). Anche in questo settore, l’Università “Sapienza” ha compiuto passi importanti, con la realizzazione di trapianti di mucosa orale e di congiuntiva. Nel 2007, infine, è stata realizzata la prima ricostruzione al mondo di mucosa vaginale umana autologa in vitro in una donna di 28 anni, affetta da Sindrome di Mayer-von Rokitansky-Kuster Hauser. Tale patologia è caratterizzata da un'anomalia dello sviluppo degli organi riproduttivi/genitali, che può arrivare fino alla totale assenza (agenesia) della vagina. La sua incidenza reale è di 1 caso su 4-5000 nati femmine. Patologie di questo tipo, sebbene piuttosto rare, sono considerate ad elevato impatto psicologico in quanto generano disturbi psichici e fisici sia nei pazienti stessi che nei loro familiari, spesso portati a negare la diagnosi. L’applicazione chirurgica di una mucosa rigenerata mediante ingegneria tissutale rappresenta per questi pazienti l’unica opportunità di una “restitutio” funzionale dell’unicum rappresentato dal corpo e dallo stato psichico.

Le nuove tecnologie applicate alla ricostruzione del tessuto epiteliale hanno contribuito a rendere il sistema italiano più competitivo, e proprio in quest’ottica si inserisce la creazione della prima Banca della cute del Centro-Sud, che sarà operativa a partire dal 2008, e che vedrà l’Università “Sapienza” di Roma direttamente impegnata, nell’ambito delle attività dell’Agenzia Regionale del Lazio per i trapianti.

L’obiettivo che si prefigge la medicina rigenerativa nel prossimo futuro è quello di migliorare le metodiche di trapianto di tessuto organoide mediante l’isolamento e l’utilizzo di cellule staminali adulte e la creazione di supporti sempre più funzionali, consentendo da un lato di abbattere il limite rappresentato dalla disponibilità di organi donatori e dall’altro di aumentare il numero di trapianti. In tal modo si potrà garantire, almeno per alcune patologie, il passaggio da richieste sporadiche a scarso impatto sociale ad una fase di prestazione assistenziale stabile, nella quale la medicina rigenerativa sia vista come la possibilità di dare una soluzione ad una domanda terapeutica che ancora non trova adeguate risposte nel Servizio Sanitario Nazionale.

La malattia celiaca

Antonella Polimeni

La malattia celiaca (MC) è una condizione patologica permanente che produce gravi lesioni mucosali sulla parete intestinale di individui geneticamente predisposti. In Italia la prevalenza della malattia è di 1:200 valore sovrapponibile a quello rilevato in Svezia. Sebbene numerosi fattori, sia di origine ambientale che genetica, sembrino concorrere all'eziogenesi della MC la causa primaria di tale patologia è da attribuirsi ad un’intolleranza al glutine, sostanza contenuta nella farina di alcuni cereali come grano, orzo e segale. La gliadina, che è il componente proteico del glutine, risulta essere direttamente coinvolta nella patogenesi della MC in quanto rappresenta l'antigene in grado di indurre l'attivazione del sistema immunitario, soprattutto di tipo cellulomediata, a livello della mucosa intestinale. Una dieta priva di glutine rappresenta tuttora l'unica forma di terapia efficace per i soggetti affetti da morbo celiaco. La MC è considerata una tipica malattia pediatrica, infatti generalmente si evidenze molto precocemente, fra il III e il IV trimestre di vita, cioè dopo qualche mese dall'introduzione del glutine nella dieta. In considerazione dell'esistenza di numerose forme silenti o sub cliniche di MC nelle quali l'ingestione di glutine può causare alla mucosa intestinale un danno lento ma inesorabile in assenza di sintomi rilevabili, la diagnosi precoce della patologia è estremamente importante per lo stato di salute del paziente. Allo scopo di identificare ulteriori parametri diagnostici precoci e poco invasivi, numerosi studi sono stati recentemente focalizzati sull'associazione di MC con varie patologia del cavo orale. In particolare, l'ipoplasia dello smalto che rappresenta un difetto causato da un'anomalia del processo di mineralizzazione dello smalto stesso, risulta strettamente associata alla MC e pertanto può essere considerata un'ottima spia nella diagnosi precoce della patologia celiaca

L’EMG e il CPI come ausilio diagnostico nel paziente in crescita

Claudio Chimenti, V. Parziale, E. Di Palma

Per effettuare una corretta diagnosi oltre alle normali informazioni che vengono acquisite dal check-up ortognatodontico (fotografie intra ed extra-orali, ortopantomografia, teleradiografie in latero-laterale e in postero-anteriore, modelli in gesso) è utile conoscere la situazione della muscolatura masticatoria dell’apparato stomatognatico e la reale posizione dei condili rispetto alla cavità glenoide.

Per valutare l’attività elettrica dei muscoli masticatori è necessario utilizzare l’elettromiografia. I muscoli masticatori che vengono analizzati con questo tipo di elettromiografia di superficie sono i masseteri e i temporali anteriori.

I tracciati elettromiografici dei muscoli masseteri e temporali anteriori di destra e di sinistra vengono analizzati calcolando un coefficiente di sovrapposizione espresso in percentuale (POC, indice della simmetrica distribuzione dell’attività muscolare determinata dall’occlusione) e un indice della possibile presenza di torque della mandibola sempre espresso in percentuale (TORS).

Per valutare, invece, la reale posizione condilare viene eseguito un montaggio in articolatore di screening mediante il rilevamento della centrica stomatognatica con tecnica “power-centric” .

La procedura prevede l’utilizzo di due cere speciali, una anteriore e l’altra posteriore, che permettono di collocare i condili nella posizione ideale tridimensionale nella cavità glenoide. Successivamente viene rilevata la posizione di occlusione abituale con una cera sottile e quindi vengono effettuate le misurazioni sul CPI (indicatore di posizione condilare); frequentemente le discrepanze tra CO e CR sono significative a tal punto da condurre il clinico ad una diagnosi in CR sostanzialmente diversa da quella in CO.

Entrambe le procedure permettono di avere importanti informazioni diagnostiche e di guidare ad una corretta terapia.

L’importanza della programmazione degli interventi in età pediatrica

Giuseppe Marzo, Vincenzo Campanella

La prevenzione in ambito pedodontico inizia già nel periodo prenatale e continua in tutta la fase di crescita e sviluppo del piccolo paziente per evitare o quantomeno ridurre la gravità di patologie dentali in età adulta.

Gli interventi preventivi sono mirati all’alimentazione, all’igiene orale, alla valutazione circa la somministrazione di fluoro e all’eliminazione delle abitudini viziate ( ciuccio, suzione del dito, DPL e respirazione orale).

E’ possibile identificare, nella fase di crescita del piccolo paziente, 3 stadi di sviluppo:

I) comprende la fascia di età tra 0 e 3 anni;

II) comprende la fascia di età tra 4-6 anni;

III) comprende la fascia di età tra 7-12 anni.

Nel primo stadio di sviluppo maggiore attenzione verrà prestata all’allattamento e all’eliminazione delle abitudini viziate.

Nella seconda fase (4-6 anni) è indicato effettuare una prima visita odontoiatrica in modo da responsabilizzare il piccolo paziente, istituire un corretto regime alimentare ( evitare assunzione di piccole quantità di zucchero fuori pasto; preferire merende salate a quelle dolci), istruire il bambino all’igiene orale.

In questa fase, in presenza di lesioni cariose a carico degli elementi decidui, si possono rendere necessarie terapie conservative che nei casi più gravi comprendono interventi di endopedodonzia.

Nella terza fase (7-12 anni) è indicato effettuare un primo controllo radiografico e una valutazione ortodontica, mirati ad intercettare e ad eliminare i fattori di rischio per l’insorgenza di malocclusioni e di patologie dentali in modo da consentire un armonico sviluppo delle strutture dento-basali.

In questo periodo di crescita si può intervenire, a seconda dei casi, sia da un punto di vista funzionale, eliminando le abitudini viziate e ripristinando, quindi, una corretta funzione, sia da un punto di vista chirurgico, andando a rimuovere gli ostacoli eventualmente presenti,come denti sovrannumerari o in anchilosi, per consentire una corretta eruzione dentale.

La prevenzione della carie in questa fase comprenderà, oltre alle normali manovre di igiene domiciliare, interventi professionali come la sigillatura dei solchi e delle fessure.

E’ indispensabile, affinché si possa parlare di prevenzione, una intercettazione e una diagnosi precoce che non possono prescindere da una collaborazione tra il pedodontista e il pediatra.

Approccio al paziente pedodontico

Raffaella Docimo

L'approccio diagnostico e terapeutico al paziente pedodontico presenta aspetti di peculiarità sotto il profilo etico e deontologico che lo differenziano da quello dell'adulto, anche e soprattutto per problematiche di carattere psicologico e giuridico legate all'età. Secondo vari psicologi la reazione al dolore riconosce nell’apprendimento una componente fondamentale. M.H. Erickson scompone il dolore in tre parti fondamentali: passato, presente, futuro. Tutto ciò aiuta a capire la variabilità delle reazioni future al dolore. L’odontoiatra entra a far parte del vissuto del bimbo e come tale deve fare in modo che ogni approccio con le terapie sia meno traumatico possibile. Le impostazioni più innovative di approccio ludico alle cure dentistiche cominciano dalla sala d’attesa, srutturata per poter ospitare genitori a figli, con arredi e attrezzature dedicate. L’ambiente clinico, viene strutturato in un unico “open space” per poter operare contemporaneamente su diverse unità operative odontoiatriche al fine di rinforzare il modello positivo e stimolare lo spirito di emulazione dei pazienti meno collaboranti con l’osservazione di altri bambini sottoposti a cure odontoiatriche. Sempre all’interno dell’ambiente clinico un sistema audio-video trasmette cartoni animati e filmati educativi.

L’utilizzo di metodiche minimamente invasive, quali sorgenti laser, e l’attenzione costante verso la prevenzione e l’educazione dei piccoli pazienti e dei genitori porta alla diminuzione delle terapie invasive e quindi potenzialmente dolorose, a vantaggio di quelle preventive. In questo ambito, vengono proposte le tecniche operative applicate alle diverse aree cliniche dell’Odontoiatria Pediatrica, con particolare riferimento alle problematiche legate ai traumi e a patologie sistemiche.

Primo soccorso in un ospedale pediatrico

Velia Custureri

Nel nostro Ospedale è sempre stata evidente la richiesta di intervento odontoiatrico in regime di pronto soccorso .Dal d momento in cui è stato istituito il DEA tale richiesta si è fatta più pressante sia per numero di interventi che che tipo di casistica .Le richieste di intervento sono nella maggior parte dei casi legate a conseguenza di traumi della faccia.

L’ aumento del ricorso a mezzi meccanici,specie nel periodo tra i 14 ed i 18 anni, ha notevolmente aumentato il numero di incidenti i traumi più frequenti riguardano gli incisivi (trauma od avulsione) e la frattura dei condili mandibolari.La nostra esperienza ci ha portato ad un protocollo d'intervento immediato ed un follow-up che segue la crescita di questi pazienti.

Our experience in dental first aid to the Ospedale Pediatrico Bambino Gesù .The most common cause of facial injuries are connected with striking,falls or traffic accident,in age between 14 to 18years old.The most common location of injures involves anterio teeth and mandible ,especially the condylar area.In our clinical job we follow a therapeutic protocol management and follow-up care

L’apparecchio di Herbst in tarda adolescenza: alternativa all’intervento chirurgico

Federico De Nuccio

Istologicamente è stato dimostrato che zone di cartilagine non mineralizzata e di mesenchima indifferenziato sono presenti nei condili di individui adulti (Ingervall, Carlsson. Acta Odontol.Scand. 1976). Behrents ha dimostrato che la crescita cranio-facciale può continuare anche dopo i 30 anni sia nei maschi che nelle femmine (Monograph 17, craniofacial growth series. Ann Arbor Center for Human growth and development, University of Michigan). Esperimenti con le scimmie adulte hanno dimostrato che la crescita condilare può essere stimolata (Woodside, Altuna et Al. Am. J. of Orth. 1983;83:460-8). Tutte queste ricerche suggeriscono come l’ATM sia una zona di accrescimento di “compenso” dell’occlusione dentaria, ma confermano anche che la crescita condilare può essere stimolata età prossima al termine di crescita. Il trattamento delle II classi con apparecchio di Herbst sembra essere quello con migliore predicibilità nei casi in tarda adolescenza come dimostrato dai casi mostrati dall’Autore.

Dente vs impianto: selezione del difetto e valore prognostico

Andrea Pilloni

Selezione del paziente e scelta del difetto osseo sono alla base delle strategie terapeutiche verso la salvaguardia dell’elemento dentale oppure verso la scelta implantare. I biomateriali per la rigenerazione parodontale per assolvere a loro compito debbono cercare di ricostituire il supporto perduto, soprattutto per la componente con minore predicibilità riparativa, quale è il cemento radicolare. La cementogenesi è alla base delle strategie rigenerative e nella trattazione si focalizzerà l’importanza della scelta implantare solo ed esclusivamente laddove i criteri di selezione del sito parodontale recuperabile non vengano soddisfatti.

Impianti singoli a carico immediato

Luca Di Alberti, Marco Dolci

Nell’Odontoiatria del terzo millennio le tecnologie più avanzate coadiuvano il professionista nella pratica clinica, consentendogli di ottenere risultati sempre migliori sia sotto il profilo estetico che sotto quello biologico.

Da molti anni l’implantologia ha migliorato e perfezionato il modo di eseguire riabilitazioni protesiche semplici e complesse. L’impossibilità di un recupero dell’elemento dentario compromesso comporta come ultimo atto l’avulsione dello stesso e la necessità di poter riabilitare il Paziente nel migliore dei modi. Da sempre la terapia di elezione era una protesi fissa con appoggio dentale utilizzando gli elementi dentali viciniori. Da alcuni decenni abbiamo la possibilità di un recupero masticatorio, funzionale e fonetico tramite l’utilizzo di impianti osteointegrati, con l’unica eccezione di tempi d’attesa lunghi per la guarigione ossea peri implantare. Di qui nasce la necessità clinica, psicologica e sociale di poter riabilitare immediatamente dopo l’intervento chirurgico il Paziente con una protesi provvisoria.

Scopo della relazione è evidenziare la letteratura presente e presentare i risultati clinico-epidemiologici dell’uso di impianti dentali caricati immediatamente e funzionalmente della riabilitazione orale del singolo elemento dentario.

La chirurgia orale piezoelettrica

Raffaele Vinci

L’imporsi dell’implantologia osteointegrata come soluzione di prima scelta nel trattamento degli edentulismi, comporta spesso il suo utilizzo in situazioni anatomo-cliniche di volumetria ossea insufficiente per il posizionamento corretto degli impianti con tecnica tradizionale. In ottemperanza ai concetti d’implantologia protesicamente guidata si rendono spesso necessarie tecniche d’espansione verticale e trasversale. Alcune di queste tecniche (sinus lifting, innesti onlay-inlay) richiedono la disponibilità di un quantitativo più o meno abbondante di osso autologo che, secondo la letteratura più accreditata, rappresenta il gold standard di riferimento per queste tecniche. Le sedi ove poter reperire osso autologo possono essere intraorali (corpo mandibolare, mento, tuber maxillae) o extraorali (calvaria, cresta iliaca). I prelievi extraorali consentono di ottenere grandi quantità d’osso a prezzo di una discreta morbilità postoperatoria soprattutto nel caso di prelievo cranico. L’impiego di tecniche piezoelettriche sia nella fase di prelievo che durante la preparazione del sito ricevente consente di ottimizzare le procedure chirurgiche rendendole meno invasive con un maggior rispetto delle strutture anatomiche adiacenti e, nell’evenienza di interventi eseguiti in anestesia locale, migliorando di molto il confort del paziente.

Ricostruzioni alveolari pre e peri implantari

Luca Cordaro

La riabilitazione dei mascellari mediante protesi fisse supportate da impianti rappresenta una soluzione terapeutica ormai considerata sicura ed affidabile.

Tuttavia, sebbene l’utilizzo di impianti sia ormai diffusissimo, le scelte riguardanti il numero, la posizione degli impianti ed il timing dell’inserimento e del carico non sono sempre fondate su evidenze scientifiche.

Verranno sviscerate le basi scientifiche relative al design ed alla progettazione delle protesi fisse nell’edentulia parziale e nell’edentulia totale. Verranno valutati i fattori di rischio che devono essere considerati in sede di piano di trattamento come: zone con insufficiente quantità ossea, elementi protesici in estensione, connessione denti impianti.

Verranno inoltre discussi diversi approcci per ottenere una riabilitazione protesica fissa in un arcata edentula.

Sistemi statici e dinamici di navigazione implantare

Giorgio Pompa

La CIS (computer integrated surgery) sarà nei prossimi venti anni quello che è stato il computer nell’industria nei precedenti vent’anni: un ausilio valido all’effettuazione di interventi chirurgici e sistemi di riabilitazione.

Vengono descritti tutti i sistemi di navigazione implantoprotesica sia quelli statici che quelli dinamici sino ad arrivare all’utilizzo di robot chirurgici per l’inserimento di impianti e la ricerca sperimentale di sistemi integrati senza l’utilizzo di radiografie o TC.

Abstract

CIS (computer integrated surgery) will be in the next twenty years what computer was in the previous twenty years for Industry that is a valid help for executing surgery and rehabilitation systems. All static and dynamic implant-prosthetic navigation systems are described until using of surgical robots in order to insert implants and make experimental research of integrated systems without utilizing X-Rays or CT.

Diversi biomateriali possono essere utilizzati in chirurgia orale ed in implantologia. Questi materiali possono essere di derivazione biologica (osso autologo, osso umano mineralizzato, osso umano demineralizzato, osso bovino inorganico, osso equino, osso bovino) o sintetica (solfato di calcio, acido polilattico e poliglicolico, biovetri, idrossiapatite, etc). La quantità di osso neoformato può variare nelle diverse condizioni cliniche (rialzo di seno mascellare, aumento di cresta verticale od orizzontale, etc.). Il dato forse più interessante riguarda però, probabilmente, la riassorbibilità dei diversi biomateriali, con alcuni materiali che vanno incontro ad un riassorbimento molto lento (ad. esempio l’osso bovino inorganico) mentre altri sono soggetti ad un riassorbimento molto più veloce (ad esempio solfato di calcio ed acido polilattico/poliglicolico).

I biomateriali in chirurgia orale ed implantologica: dalla ricerca alla clinica

A. Piattelli

La ricerca in implantologia protesica

A. Barlattani

La ricerca scientifica in odontoiatria, come in qualsiasi altro settore della medicina, è imprescindibile dalla evoluzione della stessa disciplina.

In particolare negli ultimi anni l’attività scientifica ha trovato nel campo dell’implantoprotesi un terreno ricco di applicazioni di ricerca e di clinica.
Esperienze al F.E.M. hanno permesso di simulare e confrontare il comportamento biomeccanico in protesi implantare di diversi materiali per rivestimento estetico, analizzando anche i differenti disegni di geometria marginale.
Lo stesso è stato valutato con studi di tipo fotoelastomerico.

La possibilità di analizzare al m.o. sezioni microtomiche di chiusure marginali protesiche realizzate in differenti materiali da ricostruzione e con differenti tecnologie, ha consentito agli operatori del settore di definire il livello di precisione marginale ottenibile coi suddetti materiali e metodiche. Il tutto a favore di un alto livello di predicibilita delle riabilitazioni protesiche implantari e non.